Преднизолон при нефротическом синдроме

Нефротический синдром (нефроз)

Медучреждения, в которые можно обратиться

  • Общее описание
  • Заболеваемость
  • Анализы и исследования
  • Симптомы

Общее описание

Нефротический синдром — это клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий протеинурию (более 3,5 г белка в сутки), нарушение белкового и липидного обмена, отеки. В урологии нефротический синдром осложняет течение заболеваний почек примерно в 20% случаев. Патология чаще развивается у взрослых (30–40 лет), реже у детей и пожилых пациентов.

Причины:

  • Заболевания почек — острый и хронический гломерулонефрит, нефропатия беременных, синдром Альпорта (наследственное заболевание, сочетающее поражение почек и тугоухости), синдром Гудспатчера (заболевание, характеризующееся поражением почек и легких).
  • Системные заболевания соединительной ткани — системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия.
  • Болезни нарушения обмена веществ — амилоидоз, сахарный диабет.
  • Опухолевые заболевания.
  • Лекарственный нефротический синдром — может возникать при использовании препаратов золота, висмута, противоэпилептических препаратов, сульфаниламидов, аминогликозидов и др.
  • Системные васкулиты — узелковый периартериит, геморрагический васкулит Шенлейн-Геноха.

Клиническая картина

  • Отеки, значительно выраженные в области лица, стоп, голеней. При прогрессировании заболевания — в области туловища, живота.
  • Уменьшение количества мочи, выделяемой за сутки.
  • Повышение артериального давления.
  • Боли в поясничной области.
  • Общая слабость.
  • Отсутствие аппетита.
  • Жажда, сухость во рту.
  • Сухость кожи, ломкость ногтей.

Диагностика

  • Общий анализ крови.
  • Общий анализ мочи.
  • Биохимический анализ крови.
  • Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко.
  • Определение суточной протеинурии.
  • УЗИ почек.
  • Электрокардиография.
  • Исследование глазного дна.

Лечение нефротического синдрома

Независимо от причины возникновения заболевания пациенту необходимы постельный режим, диета с ограничением поваренной соли и жидкости.

Консервативное лечение:

  • Глюкококртикостероидные гормоны («Преднизолон», «Дексаметазон»).
  • Цитостатики («Азатиоприн», «Циклофосфан»).
  • Антикоагулянты, антиагреганты.
  • Симптоматическая терапия: антигипертензивные препараты, диуретики, препараты кальция, аскорбиновая кислота и др.

Лечение основного заболевания часто приводит к разрешению нефротического синдрома у больных с вторичным поражением почек.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

  • Преднизолон (ГКС для системного применения). Режим дозирования: Преднизолон назначают внутрь в дозе 1-2 мг/кг массы тела. При наступлении ремиссии терапию продолжают в течение 6-8 недель с последующим медленным снижением дозы и введением поддерживающей дозы в продолжение 1-1,5 лет. Альтернирующий (альтернативный) режим приема преднизолона используется при переходе на поддерживающую терапию. Заключается в приеме суточной дозы преднизолона через день, что позволяет при сохранении клинического эффекта значительно снизить побочные явления: острые — бессонницу, эйфорию, психоз, повышение аппетита; хронические — отеки, ожирение, миопатию, стрии, атрофию кожи, гирсутизм, aкне, остеопороз, катаракту, повышение АД, стероидный диабет; адреналовый криз — острую надпочечниковую недостаточность при резкой отмене препарата. Также существует вариант альтернирующего режима с приемом преднизолона ежедневно в течение 3 дней, затем 3–4 дня перерыва. По эффективности оба режима альтернирующего приема преднизолона примерно одинаковы.
  • Циклофосфамид (Циклофосфан, Эндоксан) — иммунодепрессивный препарат. Режим дозирования: Циклофосфамид назначается внутрь или в виде пульс-терапии. Внутрь препарат назначается из расчета 2,0–2,5 мг/кг/сут. на 8–12 недель при лече-нии гормонозависимого или часто рецидивирующего нефротического синдрома на фоне постепенного снижения дозы альтернирующего режима преднизолона, а также при гормонорезистентности. Пульс-терапия циклофосфамидом проводится на фоне альтернирующего курса преднизолона при гормонозависимом и гормонорезистентном нефротическом синдроме из расчета 12–17 мг/кг внутривенно капельно. Количество «пульсов» и временной интервал между ними зависят от выбранной схемы терапии. Другой вариант — «пульс» 1 раз в месяц в течение 6–12 мес., в кумулятивной дозе не выше 250 мг/кг.
  • Азатиоприн (иммунодепрессивный препарат). Режим дозирования: терапия цитостатиками назначается при неэффективности преднизолона, а также тем больным, которым не удается снизить высокие дозы глюкокортикоидов, или при наличии противопоказаний к стероидным гормонам. Обычно назначают внутрь по 1,5-2 мг/кг/сут. в 3-4 приема. В случае необходимости суточная доза может быть увеличе-на до 200-250 мг в 2-4 приема. Длительность курса лечения устанавливается индивидуально.
  • Фуросемид (диуретик). Режим дозирования: таблетки следует принимать натощак, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости. Отеки при нефротическом синдроме: начальная доза составляет 40-80 мг/сут. Необходимая доза подби-рается в зависимости от диуретического ответа. Суточная доза может приниматься за один прием или делиться на несколько приемов. Иногда диуретический эффект наступает только при значительном увеличении дозы, например до 1 г.
  • Дипиридамол (Курантил) — антиагрегант, иммуномодулятор. Режим дозирования: Дипиридамол назначается внутрь в дозе 400–600 мг/сут. (по 4–5 табл. 4 раза в день). В связи с тем, что в первые дни лечения у части пациентов возникают головные боли, дозу курантила следует увеличивать постепенно, начиная с 1 табл. 4 раза в день и постепенно прибавляя по 1–2 табл. в день. Препарат может применяться в течение многих месяцев.

Рекомендации при нефротическом синдроме

  • Консультация нефролога.
  • Общий анализ мочи.
  • Биохимический анализ крови.
  • УЗИ почек.

Заболеваемость (на 100 000 человек)

Что нужно пройти при подозрении на заболевание

Вcтречаемость
(насколько часто симптом проявляется при данном заболевании)
Отек лица 100%
Отек ног (отечность ног) 100%
Уменьшение суточного количества мочи 100%
Жажда (полидипсия) 90%
Увеличение размеров живота на фоне снижения массы тела 40%
Постоянная или периодическая одышка без связи с положением тела, нагрузками 30%

ГК — препараты выбора при впервые диагностированном НС. Стандартная терапия заключается в пероральном приёме преднизолона в дозе 2-2,5 мг/кг/сут (60 мг/м2^ в течение 4-6 нед, при отсутствии ремиссии — до 6—8 нед. По достижении ремиссии для её поддержания проводят терапию в альтернирующем режиме, т.е. через день в дозе 2/3 от лечебной (35 мг/м3) в один приём в утренние часы. Показано, что альтернирующий режим приёма ГК в течение 6—8 нед (не менее 4 нед) с последующим медленным снижением дозы на 5 мг в неделю удлиняет ремиссию по сравнению с ранее применявший ж интермиттирующим режимом с более быстрым снижение дозы.

■ При стероидчувствительном НС очередной рецидив купируют пред­низолоном, приём которого в стандартной дозе продолжают до по­лучения трёх нормальных анализов мочи, с последующим альтер­нирующим курсом в течение 6—8 нед. Преднизолон можно заменить на металл реднизолон, при приёме которого реже развиваются ос­ложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. 5 мг преднизо-лона эквивалентно 4 мг метилпреднизолона. Пульс-терапия метил-преднизолоном ускоряет наступление ремиссии, но не удлиняет её.

■ Большие трудности вызывает поддержание ремиссии при часто рецидивируюшем и стероидзависимом НС. Для достижения ремис­сии проводят короткий курс терапии преднизолоном в стандартной дозе или пульс-терапию метил преднизолоном (30 мг/кг трёхкрат­но с интервалом в один день) с переходом на пероральный прием преднизолона с последующей альтернирующей терапией в мини­мальной дозе, на которой сохраняется ремиссия. Альтернирующая терапия с использованием минимальной дозы преднизолона может быть длительной, если нет выраженных побочных эффектов. Мож­но провести однократный курс цитостатической терапии, которая у 40% больных с рецидивами НС купирует их.

■ Больным со стероидрезистентным НС показана биопсия почки для выбора метода терапии.

■ Один из методов, применяемых при НС, резистентном к стандарт­ным дозам преднизолона, пульс-терапия метилпреднизолоном. Препарат вводят в дозе 30 мг/кг (не более 1000 мг) в 100-150 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 20 мин трёхкратно с интер­валом в один день. Чаше всего пульс-терапию применяют при НС, обусловленном ФСГС, что позволяет достичь ремис­сии у 50% больных с ФСГС (табл. 1). У больных вторичным ФСГС, развившимся как исход БМИ, первые курсы терапии ГК бывают успешными, но далее часто развивается резистентность к терапии.

■ Другой протокол для лечения ФСГС — применение пульс-тера­пии ГК и циклоспорина — представлен в табл. 2.

■ Наименее чёткие протоколы разработаны для стероидрезистент-ного НС, обусловленного мезангиопролиферативным или мезан-гиокапиллярным ГН. В некоторых случаях мезангиопролифера-тивного ГН при небольшой длительности заболевания и отсутствии АГ эффективна стандартная терапия преднизолоном. Лечение Можно начинать с пульс-терапии метилпреднизолоном (3—6 вве­дений). При мезангиокапиллярном ГН также имеет смысл прове­дение 3—6 пульсовых введений метилпреднизолона в дозе 30 мг/кг через день с последующим переходом, как и при мезангиопроли-феративном ГН, на альтернирующую терапию преднизолоном,

Таблица 1. Схема лечения НС с применением пульс-терапии ГК и циклофосфамида

Неделя

Метилпреднизолон,

Преднизолон

Циклофосфамид

30 мг/кг в/в

Через день

1 раз в неделю

2 мг/кг через день

1 раз в 2 недели

2 мг/кг через день

2 мг/кг

1 раз в месяц

2 мг/кг через день

1 раз в 2 месяца

2 мг/кг через день

Таблица 2. Схема лечения НС с применением пульс-терапии ГК и циклоспорина

однако доза последнего должна составлять 2 мг/кг (в отличие от курсов поддерживающей терапии при стероидчувствительном НС), а продолжительность приёма — до 5—6 лет.

■ При IgA-нефропатии, протекающей с НС, общепринятого про­токола лечения нет, хотя существуют отдельные сообщения об эффективности длительного применения преднизолона в альтер­нирующем режиме. Отказ от терапии ГК показан при резистентности к ним, в том числе при применении в сверхвысоких дозах, а также при развитии тяжёлых осложнений, требующих прекращения терапии ГК. План наблюдения за пациентами, получающим терапию ГК по поводу НС:

измерение массы тела (ежедневно) и роста;

контроль диуреза (ежедневно);

■ контроль АД (ежедневно);

■ ЧСС (ежедневно);

■ клинический анализ крови (1 раз в 10-14 дней);

■ исследование концентрации электролитов крови (кальций, ка­лий, натрий, хлор (1 раз в 10-14 дней); ш общий анализ мочи (1 раз в 7 дней); м определение суточной экскреции белка (1 раз в 7-10 дней);

■ ЭКГ (до назначения ГК-терапии и через 2 недели от её начала);

■рентгенография или денситометрия поясничного отдела позво­ночника (через 3 мес после начала лечения ГК, повторное ис­следование проводят через 6 мес после первого);

■ контроль за психическим состоянием (поведение, сон, память); и осмотр офтальмолога (через 1 мес после начала лечения ГК, за­тем ежегодно);

■ диастаза мочи, амилаза крови (1 раз в 10—14 дней);

■ функциональные пробы печени (1 раз в 10—14 дней);

■ ФЭГДС (через 1 мес после начала лечения ГК).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *